OBILNA MENSTRUACIJSKA KRVARENJA

Obilna menstruacijska krvarenja ili menoragije su krvarenja uz gubitak krvi od 80 ml ili više po ciklusu.

Postoji puno načina na koje se može izmjeriti gubitak krvi menstruacijom. To su slijedeće metode:

l Subjektivno (broj uložaka, ugrušci, probojno krvarenje)

l Poluobjektivno

l slabokrvnost

l uvid u menstrualni kalendar

l hematinska metoda

l pictorial blood loss chart

l metoda vaganja uložaka

Danas se međutim smatra da tu procjenu nije ni potrebno raditi. Naime, dokazano je da svega 50% pacijentica koje se žale na obilne menstruacije i objektivno imaju obilne menstruacije, kao i da pacijentice sa objektivno izmjerenom obilnom menstruacijom u 50% slučajeva imaju normalnu krvnu sliku. Zato danas smatramo da su obrada i liječenje obilne menstruacije ionako odgovor liječnika na zabrinutost pacijenta, i treba ju raditi u tim slučajevima.

50% obilnih menstruacija čine obilne menstruacije uzrokovane organskim promjenama o kojima će biti riječi, kao što su miomi, endometrioza, polipi itd… Ostalih 50% čine obilne menstruacije bez dokazane patologije, ili takozvana disfunkcijska krvarenja. U Europi, prema preporukama Europskog društva za humanu reprodukciju i endokrinologiju, disfunkcijskim krvarenjem se smatra jako krvarenje iz maternice koje nema podlogu u organskom uzroku.

Uobičajeno je procijenjivati da od obilne menstruacije boluje 15-20% žena. 67% tih žena je slabokrvno, a obilne menstruacije su uzrok 2/3 svih histerektomija (operacija kod koje se izvadi maternica). Procijenjeno je da u Hrvatskoj oko 50000 žena u dobi od 40-50 godina boluje od obilne menstruacije, što čini ovu dijagnozu jednom od najčešćih s kojima se ginekolog svakodnevno susreće.

Disfunkcijsko krvarenje se razlikuje prema tome da li je ovulacijsko ili anovulacijsko. Kod anovulacijskog, 3 su najvažnije kategorije – to su krvarenja u pubertetu, prije menopauze i anovulacijsko krvarenje uzrokovano policističnim jajnicima. Ovulacijsko disfunkcijsko krvarenje je obilna menstruacija kod koje nema organske podloge, koja se još naziva i idiopatska ili neobjašnjena obilna menstruacija.

Organski uzroci obilnih menstruacija su mnogi. U slijedećoj tablici nabrojani su uzroci obilnog krvarenja u 1000 uzastopnih pacijentica u jednoj ordinaciji.

Dijagnoza	Broj
Adenomioza	440
Miom	251
Disfunkcijsko krvarenje	138
Endometrioza	76
Zdjelična upalna bolest	25
Polip	18
Hipotireoidizam	12
Karcinom cerviksa	10
Trombocitopenična purpura	7
Tumor koji luči estrogene	4
Tuberkuloza	8
Von Villebrandova bolest	1

Ova tablica ilustrira da je najčešći uzrok obilnih menstruacija u ginekološkim ordinacijama adenomioza. Od adenomioze boluje 2-3% svih žena, u 50% slučajeva se ispoljava kao obilne menstruacija, a dijagnoza se postavlja ultrazvukom kojim se vide povećana maternica sa asimetričnim zadebljanjem prednjeg ili stražnjeg zida i male cistice od 1-6 mm u stijenci maternice.

Zajedničko svim ovdje nabrojanim uzrocima obilne menstruacija je ista osnovna obrada i mogućnost liječenja istim lijekovima.

Organski uzroci obilne menstruacija su lako objašnjivi. Što se disfunkcijskih krvarenja tiče, prije smo spomenuli da mogu biti ovulacijska i anovulacijska. U normalnom menstruacijskom ciklusu postoji savršena ravnoteža hormona koji sudjeluju u konačnoj posljedici, odnosno krvarenju. Kod anovulacijskog disfunkcijskog krvarenja poremećaj je u hormonima. Zbog toga dolazi do anovulacije (neizbacivanja jajašca iz jajnika u vrijeme ovulacije) te do pretjerane stimulacije sluznice maternice (endometrija) estrogenima (ženskim hormonima koji se najviše luče prije ovulacije). Zato će doći do probojnog krvarenja.

Kod ovulacijskog disfunkcijkog krvarenja smatra se da ne postoji poremećaj hormona, nego je problem u povećanoj proizvodnji prostaglandina unutar sluznice maternice.

Pacijentici koja se žali na jaka krvarenja uzet će se anamneza. Na slijedeća pitanja bit će potrebno dobiti odgovor:

· da li je moguća trudnoća, koja je u mlade i zdrave žene najčešći uzrok krvarenja.

· Detalji krvarenja, koliko uložaka koristi, da li primijećuje ugruške i sl.

· Koliko pacijentica ima godina, da li ima višak kilograma, da li je rađala ili ne, ima li šećernu bolest itd.

· Neka krvarenja mogu biti izazvana spolno prenosivim bolestima, odnosno infekcijom sluznice maternice uzrokovanom tim uzročnicima, pa će možda biti potrebno učiniti cervikalne briseve.

· Da li pacijentica koristi kontracepciju, i koju – intrauterini uložak pojačava krvarenja.

· Mnoštvo lijekova može izazvati obilna krvarenja, uključujući i kontraceptivne tablete

· Postoji li iscjedak iz dojke

· Mnoštvo sistemskih bolesti (srca, bubrega, jetre, štitnjače) mogu izazvati obilna krvarenja

· Postoji li sklonost dužim krvarenjima iz porezotina

Poslije anamneze bit će potrebno učiniti klinički pregled – ginekološki pregled, PAPA test i kompletnu krvnu sliku. Ovisno o anamnezi i kliničkom pregledu u obzir dolaze mnoge pretrage, ali će sve biti potrebne samo iznimno.

l Laboratorijske pretrage

§ Cervikalni brisevi, testovi koagulacije, test na trudnoću, testovi štitnjače, prolaktin, šećer u krvi, hormonski status, jetrene probe

l Transvaginalni ultrazvuk - Ultrazvuk je potrebno učiniti u slučaju dvojbe da li učiniti kiretažu. Kod žena koje još nisu izgubile menstruaciju, sluznica maternice deblja od 10-12 mm na ultrazvuku bit će razumna granica iznad koje treba učiniti dodatnu dijagnostiku. Indikacije za dodatnu obradu imat će žene starije od 40 godina ili mlađe žene koje ne reagiraju na terapiju, te žene sa povišenim rizikom za karcinom sluznice maternice (dakle žene koje nisu rodile, pretile žene, sa pozitivnom obiteljskom anamnezom karcinoma sluznice maternice ili crijeva, žene izložene estrogenu, bilo kod npr. sindroma policističnih jajnika bilo kod izvanjske terapije, kao npr. tamoxifen).

l Pretraga sluznice maternice

§ Dilatacija i kiretaža (D & C)

§ Biopsija endometrija

§ Histeroskopija

Američko i britansko društvo opstetričara i ginekologa imaju praktično iste preporuke za obradu disfunkcijskog krvarenja i obilne menstruacije. Američka se definicija razlikuje od ostatka svijeta, jer je kod njih disfunkcijsko krvarenje isključivo anovulacijsko. Preporučuju anamnezu, pregled i laboratorijske pretrage.

Liječenje

Obilne menstruacije se mogu liječiti ne-hormonski i hormonski.

Ne-hormonski načini

l Nesteroidni antiupalni lijekovi (NSAID)

§ Naproksen, Ibuprofen, Flurbiprofen, Diklofenak, Mefenamska kiselina

l Antifibrinolitici

§ Traneksaminska kiselina (Cyclo-kapron)

l Reduktori kapilarne fragilnosti

§ Etamsilat (Dicynone)

Hormonski načini

l Oralni gestageni

§ Noretisteron, didrogesteron, medroksiprogesteron acetat

l Intrauterini gestageni

§ Levonorgestrel IUD, progestasert IUD

l Kombinirani estrogeni/gestageni

§ Oralni kontraceptivi, hormonska nadomjesna terapija

l Ostalo

§ Danazol, gestrinon, GnRH analozi

Kod nas se mnogo češće koriste hormonski načini liječenja obilne menstruacije, i to oralni gestageni, posebno didrogesteron i medroksiprogesteron acetat, intrauterini uložak sa levonorgestrelom, oralni kontraceptivi i hormonska nadomjesna terapija.

Prosječno smanjenje gubitka krvi upotrebom spomenutih lijekova navedeno je u slijedećoj tablici:

Način liječenja	% smanjenja MBL
NSAIDs	20-50
Traneksaminska kiselina	47-54
Danazol	50-80
Oralni gestageni/21 dan	30-90
Dugodjelujući gestageni	50-66
Etamsilat	13
GnRh analozi	90
Oralni kontraceptivi	50-60
Mirena	74-97

Prva dva preporučena lijeka za liječenje obilnih menstruacija prema preporukama i američkog i britanskog udruženja ginekologa i opstetričara su oralni kontraceptivi i Mirena.

Zbog povišenog rizika od karcinoma sluznice maternice kod anovulacijskih krvarenja, ženama koje ne reagiraju na terapiju a završile su s rađanjem preporučuje se kirurški zahvat.

Osim što efikasno štite od neželjene trudnoće i što smanjuju gubitak krvi menstruacijom, kontraceptivi dodatno ublažavaju bolne menstruacije, smanjuju kasniju pojavnost karcinoma sluznice maternice i jajnika i čuvaju sposobnost zanošenja smanjujući rizik zdjelične upalne bolesti, mioma i endometrioze. Smanjenje rizika za određene bolesti kod žena koje upotrebljavaju kontraceptive vidljivo je iz slijedeće tablice:

	Relativni rizik razvoja bolesti nakon 5 g upotrebe oralnih kontraceptiva
Karcinom sluznice maternice	0.4
Karcinom jajnika	0.6
Akutna upala zdjelice	0.5
Endometrioza	0.7
Miomi	0.8
Neplodnost	0.5
Ciste jajnika	0.5
Dobroćudna bolest dojke	0.5

Oralnim kontraceptivima liječimo anovulacijsko disfunkcijsko krvarenje. Kod jakog i naglog krvarenja daju se 2-3 tablete kontraceptiva sa 35 ili više mcg estradiola, što su kod nas Cilest i Stediril D kroz 7 dana. Doza se može postupno smanjivati ili prekinuti nakon 7 dana, ovisno o odluci doktora.

Mirena je unutarmaternični uložak (spirala), jedan od novijih oblika kontracepcije. U zaštiti od trudnoće učinkovit je kao i sterilizacija. U gotovo cijeloj Europi primjenjuje se već deset godina te se smatra idealnom metodom kontrole rađanja za žene koje ne žele svakodnevno uzimati kontracepcijske pilule, a istovremeno odbijaju sterilizaciju.

Mirena je, pokazalo se, jednako dobra kao i kirurški zahvat u liječenju žena sa obilnim menstruacijama. Postotak smanjenja gubitka krvi nakon terapije Mirenom vidljiv je iz slijedeće tablice:

% smanjenja gubitka krvi	3 mjeseca	6 mjeseci	12 mjeseci
Andersson 1990	86		97
Milsom 1991	81	88	95
Tang 1995	87	95
Crosignani 1997			79
Irvine 1998	94
Istre 2001			90
Barrington 2003		75
Xiao 2003		78.7	83.8
Reid 2005	90	96

Mirena je učinkovita i kod smanjivanja mioma, adenomioze i korisna u liječenju endometrioze. Smanjuje bolne menstruacije i bolne odnose te bolove u zdjelici. Također se može staviti kod žena koje su zbog obilnih krvarenja imale kiretažu te im nalaz koji stigne pokaže promjene sluznice maternice. Mirena se može staviti i kod žena koje su zbog karcinoma dojke na terapiji tamoksifenom, zbog čega mogu krvariti, i kod žena koje su zbog polipa imale kiretažu ili operaciju.